Наращивание костной ткани для имплантов

Вы потеряли зуб, хотите поставить имплант, но стоматолог говорит: «Сначала нужно нарастить кость». Знакомая ситуация? Многие пациенты воспринимают это как попытку заработать на дополнительной процедуре. Однако после удаления зуба альвеолярный гребень – участок челюсти, в котором находился корень, – постепенно уменьшается. Если его высоты или ширины недостаточно, установить имплант в правильном положении бывает невозможно без предварительной подготовки.

В этой статье разберем, что такое наращивание костной ткани для имплантов, кому оно нужно, как проходит операция и с какими рисками она связана.

Что такое наращивание костной ткани и зачем оно нужно

Наращивание костной ткани (костная аугментация, остеопластика) – это хирургическая процедура, с помощью которой увеличивают высоту или ширину альвеолярного гребня. Для этого используют собственную кость пациента, донорский, животный или синтетический материал, а иногда их комбинируют. Основная цель операции – создать условия, при которых имплантат можно установить в запланированном положении, надежно зафиксировать и впоследствии правильно нагрузить протезом.

После удаления зуба лунка заживает, но альвеолярный гребень не сохраняет прежние размеры. Организм перестраивает кость, которая раньше окружала корень. Особенно быстро изменения происходят в первые месяцы: по данным систематического обзора, через шесть месяцев ширина гребня может уменьшиться на 29-63%, а высота – на 11-22%.

Степень атрофии у всех разная. Она зависит от исходной толщины стенок лунки, причины удаления, расположения зуба, воспаления, травмы тканей и индивидуальных особенностей заживления.

Без достаточного объема кости врачу может быть сложно получить первичную стабильность имплантата, полностью расположить его поверхность внутри костного контура и сохранить безопасное расстояние до нижнечелюстного нерва, верхнечелюстной пазухи или соседних зубов.

Показания к процедуре наращивания костной ткани

Главное показание – такой дефицит кости, при котором выбранный имплантат нельзя безопасно установить в правильном положении. Причем значимы не только размеры кости, но и толщина костной стенки вокруг имплантата после его установки.

Наращивание кости может понадобиться при выраженном горизонтальном сужении альвеолярного гребня, когда имплантат невозможно полностью окружить костью, или при недостаточной высоте, если установить имплантат нужной длины мешает нижнечелюстной канал либо верхнечелюстная пазуха.

Другие показания – посттравматические дефекты челюсти, разрушение кости из-за воспаления, последствия удаления зубов и реконструкция врожденных дефектов. При расщелине альвеолярного отростка костная пластика относится к отдельному этапу комплексного челюстно-лицевого лечения. Во взрослом возрасте повторная операция может потребоваться, если в области расщелины недостаточно кости для имплантации.

В переднем отделе челюсти кость часто наращивают ради эстетики, чтобы создать костную опору для десны и получить естественный контур вокруг будущей коронки.

Кому нельзя делать процедуру: противопоказания

Операцию обычно откладывают при острой инфекции, активном воспалении в зоне вмешательства, неконтролируемом пародонтите, неудовлетворительной гигиене и декомпенсации хронического заболевания. Плохо контролируемый сахарный диабет повышает риск инфекции, а также у пациентов хуже заживают раны, поэтому сначала нужна консультация эндокринолога.

Пожилой возраст не ограничивает костную пластику. Гораздо важнее общее состояние здоровья.

Виды материалов для наращивания костной ткани

Выбор материала зависит от размера и формы дефекта, выбранной методики, способности материала сохранять объем, скорости его ремоделирования и состояния здоровья пациента.

Костные заменители (аллопласты, ксеногенные материалы)

Аллопласты – полностью синтетические материалы. К ним относятся соединения на основе гидроксиапатита, бета-трикальцийфосфата, биостекла и их комбинаций. Обычно они работают как каркас: в поры материала прорастают сосуды и клетки пациента, а вокруг постепенно формируется новая кость.

Ксеногенные материалы получают из тканей другого биологического вида. Один из наиболее изученных примеров – Bio-Oss, минерал бычьей кости. А вот OsteoBiol – линейка ксеногенных продуктов преимущественно свиного и лошадиного происхождения.

Главное преимущество костных заменителей – отсутствие второй операционной области, из которой пришлось бы брать собственный биоматериал.

Аллотрансплантаты и аутотрансплантаты

Аутотрансплантат – собственная кость пациента. Небольшой объем можно получить в полости рта, например, из области подбородка, ветви нижней челюсти или рядом с местом операции. Для крупных дефектов иногда используют гребень подвздошной кости.

Аутокость содержит собственные клетки пациента и обладает сразу тремя важными свойствами: служит каркасом, несет биологические сигналы, которые поддерживают образование кости, и может участвовать в формировании новой ткани.

Аллотрансплантат – донорская кость другого человека, которую получают через тканевой банк. Донорский материал проходит обработку, благодаря чему снижается риск передачи инфекции. Систематические обзоры показывают высокую частоту успешной костной пластики с аллотрансплантатами.

Комбинированные методы позволяют соединить свойства разных материалов. Например, частицы своей кости ускоряют образование новой ткани, а медленно резорбирующийся ксеноматериал поддерживает объем. Такую смесь применяют при направленной костной регенерации и вертикальном или горизонтальном увеличении гребня.

Методы наращивания костной ткани

Способы отличаются на разных челюстях.

Синус-лифтинг

Синус-лифтинг проводят в боковом отделе верхней челюсти, когда под верхнечелюстной, или гайморовой, пазухой недостаточно кости, чтобы поставить имплантат. После потери жевательных зубов высота гребня может уменьшаться сразу по двум причинам: альвеолярная кость рассасывается, а пазуха у части пациентов расширяется вниз. Этот процесс называют пневматизацией.

Во время операции хирург осторожно отделяет и приподнимает слизистую оболочку пазухи. Образовавшееся пространство заполняют костным материалом.

При закрытом синус-лифтинге к пазухе подходят через подготовленное ложе имплантата. Часто оно совпадает с лункой только что удаленного зуба. При открытом синус-лифтинге врач формирует лоскут и создает окно в боковой стенке пазухи, через которое поднимает слизистую оболочку.

Костные блоки и мембраны

Костные блоки используют при выраженном горизонтальном, вертикальном или комбинированном дефиците как на нижней, так и на верхней челюсти. Блок из собственной или донорской кости подгоняют к дефекту и фиксируют титановыми винтами.

Сверху участок закрывают барьерной мембраной. Резорбируемые коллагеновые мембраны постепенно разрушаются в организме и обычно не требуют удаления. Нерезорбируемые полимерные мембраны приходится удалять отдельным этапом. При крупных дефектах также применяют титановую сетку.

Еще используют направленную костную регенерацию без цельного блока. Гранулированный материал укладывают в область дефекта, стабилизируют и закрывают мембраной.

Этапы проведения процедуры

В подготовку входит КТ челюсти, санация полости рта и профессиональная гигиена. Во время операции чаще всего используют местную анестезию.

Хирург делает разрез, отслаивает слизисто-надкостничный лоскут и открывает доступ к дефекту. Затем подготавливает принимающее ложе, вносит и стабилизирует материал или фиксирует блок, при необходимости устанавливает мембрану. В конце лоскут возвращают на место и ушивают без натяжения. У отдельных методик этапы отличаются.

Продолжительность операции зависит от объема. В среднем она занимает от 30 минут до 1,5 часов.

Возможные риски и осложнения

Костная пластика считается предсказуемым методом, но, как и после любой операции, возможны осложнения. Среди них встречаются инфекция, расхождение краев раны и обнажение костнопластического материала или мембраны, потеря части трансплантата. Аллергическая реакция на материал бывает редко.

При вмешательствах на нижней челюсти возможно повреждение нижнего альвеолярного или подбородочного нерва. Оно проявляется онемением, покалыванием, жжением или изменением чувствительности нижней губы и подбородка. Нарушение может быть временным или стойким, поэтому до операции оценивают положение нерва по трехмерному снимку.

После синус-лифтинга возможны повреждение слизистой оболочки пазухи, носовое кровотечение, смещение материала, послеоперационный синусит (воспаление пазухи).

Восстановительный период после наращивания костной ткани

В первые дни умеренные боль, отек и дискомфорт считаются ожидаемыми реакциями. Отек может нарастать в течение первых двух-трех суток, а затем постепенно уменьшаться.

Холод в первые часы помогает уменьшить отек. В первые дни выбирают мягкую пищу комфортной температуры и стараются не жевать на стороне операции. Очень горячие и твердые продукты могут травмировать рану.

Курение ухудшает кровоснабжение тканей и заживление ран, повышает риск неудачи имплантации и других осложнений. Поэтому от сигарет лучше отказаться. Алкоголь также исключают в первое время.

В первые дни ограничивают интенсивные тренировки в спортзале и подъем тяжестей. После синус-лифтинга нельзя интенсивно сморкаться, а чихать следует с открытым ртом. Швы снимают через 10-14 дней.

Особенности ухода после процедуры

После операции нельзя трогать швы языком, пальцами или посторонними предметами. Не надо самостоятельно удалять видимые частицы материала, подтягивать нити или пытаться закрыть обнажившийся участок.

Чистите зубы аккуратно, не задевайте область операции и швы. Приходите на контрольные осмотры. Врач оценит состояние швов и состояние мягких тканей.

Если появилась и нарастает боль, отек, из раны выделяется гной, возникло кровотечение или усиливается онемение в области лица, не ждите планового приема. Скорее обратитесь к хирургу.

Влияние на успешность имплантации зубов

Правильно выполненная костная пластика создает условия, в которых имплантат можно установить в нужном положении и получить первичную стабильность. Современные данные показывают, что имплантаты в восстановленной кости могут служить так же успешно, как и в собственной. Во многих исследованиях выживаемость имплантатов после костной пластики превышает 95%.